社会保険の詳細

基本の仕組み

たとえば会社員の私傷病による休業なら、健康保険の傷病手当金について、待期、労務不能、給与の支払状況などを確認します。給与が一部出ているとき、給付が無条件で満額上乗せされるとは限りません。

高額療養費では「同じ月の自己負担」と所得区分の限度額を照合します。入院が月をまたぐと月ごとに判定するため、同じ合計医療費でも計算結果が変わることがあります。食事代や差額ベッド代等も医療費と同じ扱いとは限りません。

短時間労働者の厚生年金・健康保険の適用拡大も進んでいます。所定内賃金が月額8.8万円以上という賃金要件（106万円の壁）は、2026年10月1日に撤廃されます（施行日は2026年9月公布の政令で確定）。企業規模要件も2027年10月から段階的に縮小されますが、週20時間以上・学生でないことなどの要件は残ります。

休業の理由から給付を選ぶ

健康保険の傷病手当金は業務外の傷病による労務不能が入口で、連続3日の待期後、4日目から対象です。1日あたりの額は、支給開始日以前12か月の標準報酬月額の平均÷30×3分の2です。支給開始日から通算1年6か月を上限とし、給与が支払われる場合は差額だけが支給されます。

出産手当金は出産日以前42日（多胎は98日）から出産翌日以後56日までの休業に、傷病手当金と同じく3分の2相当が支給されます。出産育児一時金は原則1児50万円です。国民健康保険には、原則として傷病手当金・出産手当金がありません。

退職後の任意継続被保険者になるには、資格喪失日の前日まで継続2か月以上の被保険者期間が必要です。資格喪失日から20日以内に申し出れば最長2年加入でき、保険料は全額自己負担です。75歳以上は後期高齢者医療制度に移り、窓口負担は原則1割（一定以上所得は2割、現役並み所得は3割）です。

業務上・通勤災害は労災保険、出産による休業は出産手当金、育児による休業は雇用保険の育児休業給付など、原因と制度を対応させます。

高額療養費の判定順

対象月ごとに保険診療の自己負担を集計し、年齢と所得区分に応じた自己負担限度額と比べます。差額ベッド代・入院時食事代・先進医療の技術料など保険外負担を混ぜません。世帯合算や多数回該当は別の条件があるので、単純に家族全員の支払額を足さないでください。

70歳未満で標準報酬月額28万〜50万円の区分は「80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％」です。総医療費100万円なら、限度額は80,100円＋7,330円＝87,430円です。窓口で3割の30万円を払った場合、差額の212,570円が高額療養費として支給されます。

70歳未満の世帯合算では、医療機関ごと・入院と外来・医科と歯科を分けて、同じ月に21,000円以上の自己負担だけを合算します。直近12か月に3回以上該当すると、4回目から多数回該当として限度額が下がります（上の区分では44,400円）。

高額療養費は2026年8月診療分から、月額の限度額の改定と年間上限の新設が行われました。2026年度試験の基準日（2026年4月1日）時点では、上の改定前の限度額で判定します。

雇用・労災・介護保険の要点

雇用保険の基本手当は、原則として離職日以前2年間に被保険者期間が通算12か月以上必要です（倒産・解雇等は1年間に6か月以上）。7日間の待期の後、正当な理由のない自己都合退職は2025年4月以降、原則1か月の給付制限があります。賃金日額は、離職前6か月の賃金（賞与を除く）÷180です。

自己都合退職などの一般の受給資格者の所定給付日数は、算定基礎期間10年未満で90日、10年以上20年未満で120日、20年以上で150日です。65歳以上の高年齢被保険者が離職した場合は、基本手当ではなく一時金の高年齢求職者給付金です。

育児休業給付金は、休業開始から180日までは休業開始時賃金日額の67％、その後は50％です。2025年4月からは、子の出生直後に両親ともに14日以上の育児休業を取ると、最大28日間13％の出生後休業支援給付金が上乗せされます。介護休業給付金は対象家族1人につき通算93日（3回まで分割可）、67％です。

高年齢雇用継続基本給付金は、60歳以上65歳未満で被保険者期間5年以上の人の賃金が、60歳到達時の75％未満に下がったときに支給されます。支給率は、2025年4月1日以後に60歳になった人は最大10％、それより前に60歳になった人は最大15％です。

労災保険の保険料は全額事業主が負担し、パート・アルバイトを含む労働者が対象です。療養（補償）給付に自己負担はなく、休業（補償）給付は休業4日目から給付基礎日額の60％（ほかに休業特別支給金20％）です。

介護保険の第1号被保険者（65歳以上）は原因を問わず要介護・要支援の認定で給付を受けます。第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）は、末期がんなどの特定疾病が原因の場合に限られます。自己負担は原則1割で、所得により2割・3割です。