人体と医薬品（人体の働きと医薬品）

基本の仕組み

食物は口、食道、胃、小腸、大腸へ進みます。小腸は多くの栄養素を吸収する場所で、肝臓は吸収された物質の代謝などを担います。

消化酵素は栄養素を分解し、胆汁は脂肪を細かく分散させ消化を助けます。胆汁自体が消化酵素であるわけではありません。

胃だけですべての栄養を吸収すると覚えないようにします。胃酸の働き、酵素の働き、吸収の場所を分けます。

肝臓は糖をグリコーゲンとして蓄えるほか、栄養素の代謝や胆汁の産生を担います。膵臓には消化酵素を十二指腸へ送る外分泌と、インスリン等を血液へ出す内分泌の働きがあります。胆汁は肝臓で作られ、胆嚢で蓄え濃縮されます。

器官ごとの消化・吸収・代謝

唾液には、デンプンをデキストリンや麦芽糖に分解する消化酵素（プチアリン。唾液アミラーゼともいう）が含まれます。咽頭では、嚥下の際に喉頭蓋が反射的に閉じて飲食物を食道へ送ります。

胃腺からは胃酸（塩酸）とペプシノーゲンが分泌され、ペプシノーゲンは胃酸によってタンパク質を消化するペプシンになります。胃酸は胃内を強酸性に保ち、内容物の腐敗や発酵を防ぎます。

小腸は全長6〜7mで、十二指腸・空腸・回腸に分かれます。十二指腸には膵液と胆汁が送り込まれ、小腸で多くの栄養素を吸収します。大腸では水分と電解質の吸収が行われ、消化はほとんど行われません。

膵液は弱アルカリ性で、胃で酸性になった内容物を中和し、トリプシノーゲン、アミラーゼ、リパーゼなどの消化酵素を含みます。膵臓はインスリンやグルカゴンを血液中へ分泌する内分泌腺でもあります。

胆汁に含まれる胆汁酸塩は脂質の消化を容易にし、脂溶性ビタミンの吸収を助けますが、胆汁は消化酵素ではありません。肝臓はグリコーゲンの貯蔵、アンモニアから尿素への代謝、ビリルビンの代謝、アルブミンや血液凝固因子の産生も担います。

肝機能が低下すると薬の代謝が変わり得ます。胃・小腸での吸収、門脈を経た肝臓での初回通過、全身への分布を一続きで追います。

基本の仕組み

右心室から肺へ出た血液は肺でガス交換し、左心房へ戻ります。その後、左心室から全身へ出て右心房へ戻ります。

肺循環は心臓と肺、体循環は心臓と全身を結びます。動脈・静脈は酸素の多さではなく、心臓から出るか戻るかで区別します。

肺動脈は酸素の少ない血液を運ぶため、「動脈には常に酸素が多い」は誤りです。

空気と血液の二つの流れ

空気は鼻腔・咽頭・喉頭・気管・気管支を通って肺胞へ届きます。肺胞と毛細血管の間で酸素と二酸化炭素を交換します。気道の粘液・線毛は異物を排出し、気管支平滑筋の収縮は気道を狭くします。

血液は右心室から肺動脈を経て肺へ、肺静脈から左心房・左心室へ戻り、全身へ出て右心房へ戻ります。動脈・静脈の名称は心臓から出るか戻るかで決まり、酸素量では決まりません。

赤血球は酸素運搬、白血球は防御、血小板は止血に関わります。血液を送る心臓、交換を行う毛細血管、酸素を運ぶ赤血球の役割を混ぜません。

心臓・血管・血液の要点

肺自体には肺を動かす筋組織がなく、横隔膜や肋間筋によって拡張・収縮して呼吸運動が行われます。肺胞は粘液層や線毛で保護されておらず、侵入した異物は肺胞マクロファージが取り込みます。肺胞と毛細血管を取り囲んで支持する組織を間質といいます。

心臓は心房で血液を集めて心室へ送り、心室から拍出します。心室には血液を取り込む側と送り出す側にそれぞれ弁があります。静脈は動脈より血管壁が薄く、四肢の静脈には逆流を防ぐ静脈弁があります。消化管の毛細血管の大部分は門脈に集まって肝臓に入ります。

血漿は90％以上が水分で、アルブミンは血液の浸透圧を保つほか、医薬品の成分等と複合体を作って代謝や排泄を受けにくくします。白血球のうち好中球は約60％、リンパ球は約1/3を占めます。脾臓は古くなった赤血球を処理し、リンパ液の流れは主に骨格筋の収縮によって生じます。

基本の仕組み

腎臓で血液から濾過された原尿の多くは再吸収され、必要な水分等が体へ戻ります。残ったものが尿として尿管・膀胱へ進みます。

感覚器は光・音などの刺激を神経情報へ変え、骨や筋肉は体を支え動かします。器官の名前と、受け取る刺激・行う調整を対応させます。

尿量が多いことを、腎機能が必ず良い証拠と決めつけないようにします。排泄と再吸収は異なる働きです。

眼の角膜・水晶体は光を屈折させ、網膜で光を神経の情報へ変えます。耳の蝸牛は音、前庭（半規管を含む）は平衡感覚に関係します。皮膚は表皮・真皮等からなり、バリアと体温調節も担います。器官の名前を症状だけでなく働きと結び付けます。

腎・眼・耳・皮膚・筋骨格

腎臓では、糸球体とそれを包むボウマン嚢からなる腎小体で血液が濾過され、尿細管でブドウ糖・アミノ酸、水分・電解質などが再吸収されます。腎小体と尿細管で腎臓の機能単位（ネフロン）を構成します。尿は腎盂から尿管、膀胱、尿道へ流れます。

腎臓は骨髄での赤血球の産生を促すホルモンを分泌し、ビタミンDを活性型に転換します。副腎皮質から分泌されるアルドステロンは、体内に塩分と水を貯留しカリウムの排泄を促します。薬物の排泄は腎機能で変わるため、腎機能低下を尿量だけで判断しません。

眼では、角膜・房水・水晶体・硝子体を透過した光が屈折して網膜に焦点を結びます。主に水晶体の厚みを毛様体で変えて遠近の焦点調節を行い、近くを見るときは水晶体が丸く厚くなります。網膜の視細胞のうち、わずかな光に反応する細胞の働きにはビタミンAが不可欠で、不足すると夜盲症を生じます。

耳では外耳・中耳が音を伝え、内耳の蝸牛が聴覚を担います。前庭は、水平・垂直方向の加速度を感知する耳石器官と、体の回転や傾きを感知する半規管に分けられます。鼻腔上部の粘膜にある嗅細胞がにおいを感じ、鼻汁は吸った空気に湿り気を与えます。

皮膚は表皮・真皮・皮下組織の3層からなり、バリア、体水分の保持、熱交換、皮膚感覚に働きます。表皮の角質層はケラチンでできた角質細胞とセラミドを主成分とする細胞間脂質からなり、バリア機能を担います。メラニン色素は表皮の最下層にあるメラノサイトで産生され、紫外線から皮膚を守ります。

真皮はコラーゲンなどの線維性タンパク質からなる結合組織で、毛細血管や知覚神経の末端が通ります。汗腺には腋窩などに分布するアポクリン腺（体臭腺）と、全身に分布するエクリン腺があります。

骨は支持・臓器保護・運動・造血・カルシウム等の貯蔵の機能を持ち、成長が止まった後も骨吸収と骨形成が繰り返されます。骨格筋は横紋があり意識どおりに動かせる随意筋で体性神経に支配され、平滑筋と心筋は不随意筋で自律神経に支配されます。心筋には骨格筋と同じく横紋があります。

基本の仕組み

交感神経が優位な場面では心拍増加などが起こり、副交感神経は消化管の活動を促す方向に働きます。ただし、すべての器官で単純な反対作用になるわけではありません。

中枢神経は脳・脊髄、末梢神経はそこから伸びる神経です。自律神経に作用する薬は、目的の器官以外にも影響を及ぼすことがあります。

抗コリン作用による口渇や排尿困難などは、薬効と別の不思議な現象ではなく、作用部位の広がりから理解できます。

中枢・末梢と自律神経

中枢神経は脳と脊髄、末梢神経は体性神経と自律神経などに分けます。体性神経は随意運動や知覚、自律神経は心拍、気道、消化、排尿、発汗など無意識の調節に関わります。小児は血液脳関門が未発達で、医薬品の成分が脳に達しやすくなります。

交感神経の活動では瞳孔散大、心拍数増加、気管支拡張、腸の運動低下、排尿筋の弛緩（排尿抑制）、発汗亢進などが起こります。副交感神経では瞳孔収縮、心拍数減少、胃液分泌亢進、腸の運動亢進、排尿筋の収縮（排尿促進）などが起こります。汗腺は交感神経だけが支配し、単純に逆とは限りません。

交感神経の節後線維の末端からはノルアドレナリン、副交感神経の節後線維の末端からはアセチルコリンが放出されます。ただし、全身に分布するエクリン腺を支配する交感神経線維の末端では、例外的にアセチルコリンが放出されます。

抗コリン作用はアセチルコリンの働きを抑え、口渇、便秘、排尿困難、眼圧上昇の懸念などを生じ得ます。緑内障や前立腺肥大症がある人の使用上の注意と結び付けます。

基本の仕組み

消化管から吸収された成分は血液で分布し、主に肝臓などで代謝され、腎臓などから排泄されます。各段階の機能が変わると血中濃度も変わります。

吸収・分布・代謝・排泄をADMEとして整理します。初回通過効果は、消化管から吸収された薬が全身循環へ入る前に肝臓などで代謝される影響です。

外用薬なら全身への影響が絶対にないわけではありません。投与経路が違っても吸収される成分があり、使用量・部位などを確認します。

ADMEと剤形・投与経路

有効成分は主に小腸で吸収され、消化管からの吸収は濃度の高い方から低い方へ受動的に拡散する現象です。経口薬は吸収後、門脈を経て肝臓で代謝を受けてから全身循環に入るため、全身に届く量は吸収量より少なくなります（肝初回通過効果）。

坐剤は直腸内壁の粘膜から、舌下錠などは口腔粘膜から吸収され、肝臓を経由せずに心臓へ至るため初回通過効果を受けません（坐剤でも直腸上部から吸収された分は肝臓で代謝を受けます）。坐剤は内服より全身作用が速やかに現れます。外用薬でも皮膚・粘膜から吸収された成分は肝臓で代謝を受ける前に全身へ分布するため、使用量や使用回数によっては全身作用が現れます。

多くの有効成分は血液中で血漿タンパク質と複合体を形成し、その分子は代謝されず、腎臓で濾過もされないため、作用が持続する原因になります。有効成分の多くは腎臓から尿中へ排泄されるため、腎機能が低下した人では血中濃度が下がりにくく、効き目が過剰に現れたり副作用が生じやすくなったりします。

血中濃度が最小有効濃度（閾値）を超えると薬効が現れ、ピークの後は代謝・排泄により低下します。一度に大量に摂取しても薬効は頭打ちになる一方、副作用や毒性は現れやすくなります。使用量と使用間隔は、血中濃度が有効域（治療域）に保たれるよう定められています。

剤形ごとの特徴

錠剤（内服）は胃や腸で崩壊して有効成分が溶け出すことが薬効発現の前提なので、例外を除いて口中で噛み砕かず、適切な量の水とともに飲み込みます。特に腸溶錠は噛み砕いてはなりません。口腔内崩壊錠とチュアブル錠は水なしで服用できます。

経口液剤は比較的速やかに吸収されて血中濃度が上昇しやすく、習慣性や依存性がある成分では不適正な使用につながることがあります。カプセル剤の原材料のゼラチンはブタなどのタンパク質を主成分とするため、ゼラチンにアレルギーがある人は注意します。

軟膏剤は油性の基剤で皮膚への刺激が弱く、患部が乾燥していても浸潤していても使えます。クリーム剤は油性基剤に水分を加えたもので、患部を水で洗い流したい場合等に用いますが、刺激が強いため傷等への使用は避けます。外用液剤は患部が乾きやすく、貼付剤は薬効が持続する反面かぶれを起こすことがあります。

基本の仕組み

急な息苦しさ、じんましん、血圧低下などが重なる場合は、アナフィラキシーなど緊急性のある反応が疑われます。重い症状では救急要請等の対応が必要です。

重篤な皮膚粘膜障害では高熱、皮膚や粘膜の異常などが現れることがあります。添付文書の副作用欄は、名称だけでなく気付くための症状と対応をセットで読みます。

軽い副作用と自己判断して服用を続ける案内をしないようにします。症状だけから販売者が病名を確定することもできません。

間質性肺炎では空咳、息切れ、発熱等、肝機能障害では全身の倦怠感、黄疸（皮膚や白目の黄染）等が手掛かりになる場合があります。偽アルドステロン症では手足の脱力、血圧上昇、むくみ等に注意します。症状だけで診断するのではなく、服用後の異常を見逃さず中止・相談へ結び付けます。

重篤な副作用の初期症状と対応

全身的に現れる副作用には、ショック（アナフィラキシー）、重篤な皮膚粘膜障害、肝機能障害、偽アルドステロン症、病気等に対する抵抗力の低下等があります。ショック（アナフィラキシー）では顔や上半身の紅潮・熱感、皮膚の痒み、蕁麻疹、口唇や舌・手足のしびれ感、むくみ、顔面蒼白、冷や汗、息苦しさなどの複数の症状が現れ、通常2時間以内に急変します。

皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群、SJS）は38℃以上の高熱を伴い、発疹・発赤、火傷様の水疱等が全身の皮膚や口・眼等の粘膜に現れます。中毒性表皮壊死融解症（TEN、ライエル症候群）は38℃以上の高熱を伴い、全身の10％以上に火傷様の水疱、皮膚の剥離、びらん等が認められます。発生頻度は人口100万人当たり年間SJSが1〜6人、TENが0.4〜1.2人と報告されています。

SJSとTENはいずれも原因医薬品の使用開始後2週間以内に発症することが多いものの、1か月以上経ってから起こることもあります。両眼に現れる急性結膜炎は、皮膚や粘膜の変化とほぼ同時期又は半日〜1日程度先行して生じることがあり、前兆として重要です。

肝機能障害は、有効成分又はその代謝物の直接的肝毒性による中毒性のものと、抗原抗体反応によるアレルギー性のものに大別されます。主な症状は全身の倦怠感、黄疸、発熱、発疹、皮膚の掻痒感、吐きけ等で、軽度では自覚症状がなく血液検査で判明することが多いです。

偽アルドステロン症は、体内に塩分（ナトリウム）と水が貯留し、カリウムが失われて生じます。手足の脱力、血圧上昇、筋肉痛、こむら返り、倦怠感、むくみ等が現れ、低身長・低体重など体表面積が小さい人や高齢者で生じやすく、長期服用後に初めて発症することもあります。

白血球（好中球）の減少では突然の高熱、悪寒、喉の痛み、口内炎等、血小板の減少では鼻血、歯ぐきからの出血、手足の青あざ（紫斑）等が現れることがあります。精神神経系には精神神経障害や無菌性髄膜炎（首筋のつっぱりを伴った激しい頭痛、発熱、吐きけ・嘔吐、意識混濁等）があります。

重い副作用が疑われたら使用を中止し、緊急性に応じて救急・医療機関へつなぎます。受診を勧める際は、その一般用医薬品の添付文書等を見せて説明するとよいでしょう。症状だけで販売者が確定診断することはできず、副作用報告や救済制度の説明は緊急対応の代わりではありません。

局所に現れる副作用

消化器系では、消化性潰瘍（胃のもたれ、胸やけ、空腹時のみぞおちの痛み、消化管出血による黒い便など）や、腸管運動の麻痺によるイレウス様症状（激しい腹痛、ガス排出の停止、嘔吐、腹部膨満感を伴う著しい便秘）が起こることがあります。イレウス様症状は小児や高齢者、便秘傾向のある人で発症リスクが高くなります。

呼吸器系では、間質性肺炎が医薬品の使用開始から1〜2週間程度で起きることが多く、必ずしも発熱は伴いません。喘息はアスピリンなどの非ステロイド性抗炎症成分を含む解熱鎮痛薬などの使用後、1時間以内に鼻水・鼻づまりが現れ、続いて咳、喘鳴、呼吸困難を生じます。内服薬のほか坐薬や外用薬でも誘発されます。

循環器系ではうっ血性心不全や不整脈、泌尿器系では腎障害、排尿困難・尿閉、膀胱炎様症状があります。抗コリン作用がある成分では、排尿困難のほか、眼房水が排出されにくくなって眼圧が上昇することがあり、閉塞隅角緑内障がある人では厳重な注意が必要です。

皮膚では接触皮膚炎、光線過敏症、薬疹があります。接触皮膚炎は医薬品が触れた部分にのみ生じ、正常な皮膚との境界がはっきりしています。光線過敏症は紫外線に曝されて起こり、全身へ広がることがあり、貼付剤では剥がした後でも発症します。薬疹は使用後1〜2週間で起きることが多いものの、長期使用後に現れることもあります。