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FP技能検定 · 学習ガイド

2023年1月 1級 学科(応用編)の問題・解答解説

日本FP協会・金融財政事情研究会の公式問題・模範解答を、級・学科/実技・公開年度に分けて収録しています。CBT公開問題は1セットの公表問題で、全受験者への出題を網羅するものではありません。

2023年1月 1級 学科(応用編)の概要
30:00

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健康保険の療養の給付および保険外併用療養費

リスク管理 · 健康保険 / 一部負担金 / 保険外併用療養費 / 評価療養 / 選定療養

健康保険の療養の給付および保険外併用療養費に関する次の文章の空欄①~⑤に入る最も適切な語句または数値を答えなさい。 「健康保険の被保険者が業務災害・通勤災害以外の事由により病気やケガをしたときは、健康保険の療養の給付を受けることができます。70歳未満の被保険者の場合、原則として、医療費の( ① )割を一部負担金として保険医療機関等の窓口で支払います。 健康保険では、保険が適用されない診療を受けると、原則として保険が適用される診療も含めて医療費の全額が自己負担となります。ただし、保険外診療を受ける場合であっても、( ② )、( ③ )、患者申出療養については保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金相当額を支払うこととなり、残りの額は保険外併用療養費として健康保険から給付が行われます。 なお、( ② )とは厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、療養の給付の対象とすべきものであるか否かについて適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるものとされており、先進医療や治験に係る診療等が該当します。また、( ③ )とは被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養とされており、一般病床数( ④ )床以上の地域医療支援病院で紹介状なしに初診を受けた場合等が該当します。 仮に、70歳未満の被保険者が( ② )を受け、医療費が100万円で、その内訳が先進医療に係る費用が30万円と通常の治療と共通する部分に係る費用が70万円であった場合、保険外併用療養費として支給される金額は( ⑤ )万円となります」

解答・解説を表示

解答

① 3(割) ② 評価療養 ③ 選定療養 ④ 200(床) ⑤ 49(万円)

解説

健康保険では保険診療と保険外診療の混合診療は原則禁止されており全額自己負担となりますが、評価療養・選定療養・患者申出療養については保険診療との併用が例外的に認められています。基礎的な共通治療部分は一般の保険給付(保険外併用療養費)が行われます。

解き方

  1. 健康保険の一部負担金の年齢区分(70歳未満は3割)を確認する。
  2. 混合診療が認められる療養の区分(評価療養・選定療養)の定義および大病院受診の基準病床数(200床)を特定する。
  3. 保険外併用療養費の給付額として、一般診療共通部分(70万円)から被保険者の一部負担金相当額(3割=21万円)を差し引いた保険給付分(7割=49万円)を算出する。

答えの内訳

①:3(割)
70歳未満の健康保険被保険者および被扶養者の窓口一部負担割合は原則3割です(小学校就学前は2割)。
②:評価療養
将来的に保険適用とすべきか否かを評価する先進医療や治験等に係る療養を「評価療養」といいます。
③:選定療養
特別の療養環境(差額ベッド)や紹介状なしの大病院受診など、患者が選択して受ける療養を「選定療養」といいます。
④:200(床)
一般病床数200床以上の地域医療支援病院や特定機能病院等を紹介状なしで受診した場合の定額負担は選定療養に該当します。
⑤:49(万円)
先進医療費30万円は全額自己負担です。共通治療部分70万円のうち窓口負担は3割の21万円となり、差額の7割にあたる49万円(70万円×70%)が保険外併用療養費として健康保険から支給されます。

覚えるポイント

  • 保険外併用療養費の対象は「評価療養」「選定療養」「患者申出療養」の3つです。
  • 先進医療費用そのものは全額自己負担であり、通常の保険診療共通部分のみが保険給付(一部負担金を除き保険外併用療養費)の対象となります。

間違えやすいところ

  • 総医療費100万円の7割(70万円)を保険外併用療養費と誤認しないこと。先進医療の30万円は全額自己負担であり、保険給付の対象外です。
  • 紹介状なし大病院受診の対象となる病床数(200床以上)を500床などと混同しないように注意が必要です。

出題の前提:2022年10月1日現在施行の健康保険法

出典:金融財政事情研究会『2023年1月 1級 学科(応用編)』
公式問題 p.4(公式掲載ページ) ↗(www.kinzai.or.jp)

2023年1月 1級 学科(応用編)

参照した公式資料

金融財政事情研究会が公開した2023年1月 1級 学科(応用編)の問題・解答資料です。

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